| Nombre
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| Ciudad * |
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| Entidad Federativa
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| Seguro de su interés 1 |
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| Seguro de su interés 2 |
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| Seguro de su interés 3 |
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| Seguro de su interés 4 |
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| Seguro de su interés 5 |
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| Información para la cotización: |
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(En caso de seguro de maquinaria y equipo
favor de proporcionar tipo de maquinaria, modelo y monto
de la maquinaria o auto el modelo y año o fianza indica el monto) |
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